慶陽網訊（記者 黃飛）全市農村貧困人口實行健康扶貧“一站式”結算；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標準從2016年人均540元提高到2021年人均860元；職工基本醫(yī)保年度封頂線由5萬元提高到6萬元，并首次建立了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度；12家DRG試點醫(yī)療機構正式進入實際付費階段；實現異地就醫(yī)聯網直接結算，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)“跑腿、墊支”的問題……

近年來，我市圍繞保障人民群眾健康這一目標，從理順管理職能、提高運行效率、增強保障能力等方面著手，堅持“三醫(yī)聯動總抓手，醫(yī)保改革惠民生”的基本思路，充分發(fā)揮“醫(yī)保杠桿”作用。一項項用心用情的醫(yī)保舉措持續(xù)落地生效，我市群眾在就醫(yī)保障方面的幸福感、獲得感、安全感不斷提升，我市醫(yī)療保障工作交上了一份暖心的答卷。

市民在市政府政務服務中心醫(yī)保服務綜合窗口辦理業(yè)務。隴東報全媒體記者黃飛 攝

打破體制藩籬 強化“三醫(yī)聯動”平臺

黨的十九大報告明確提出實施健康中國戰(zhàn)略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務，全面建成新時代中國特色的社會保障體系和醫(yī)保保障制度。2017年，我市搶抓醫(yī)改試點示范的機遇，以健康慶陽建設為總攬，積極探索以醫(yī)保管理體制機制改革為重點的全民健康保障新路徑，在全國率先組建了市城鄉(xiāng)居民健康保障局，同時，在各縣（區(qū)）組建權責清晰、職能統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康保障局，實行“一體化”管理，健全了醫(yī)療保障網絡，這也標志著我市醫(yī)保制度改革進入新時代。

市城鄉(xiāng)居民健康保障局的組建，有效解決了城鄉(xiāng)醫(yī)保不均衡、不公平的問題，理順了管理體制，創(chuàng)新了管辦模式，真正構建了“一體化”管理和“一站式”服務體系，搭建了“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯動平臺。這既是積極響應黨中央、國務院號召，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推進我市醫(yī)改工作向縱深發(fā)展的重要舉措，也是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構，為老百姓提供統(tǒng)一、便捷、高效服務路徑的積極探索。

這一改革措施作為典型在2017年8月福建福州召開的全國綜合醫(yī)改暨醫(yī)保制度整合現場推進會上作了交流發(fā)言；2017年9月國務院醫(yī)改辦在我市召開了醫(yī)改工作座談會，推廣慶陽改革經驗；慶陽的做法被《中國衛(wèi)生》雜志社評選為2017年度“推進醫(yī)改服務百姓健康十大新舉措”之一。

慶陽市人民醫(yī)院。特約攝影 陳明 攝

慶陽市第二人民醫(yī)院。隴東報全媒體記者 趙彩霞 攝

參保目標“一個也不少” 醫(yī)保扶貧工作成效明顯

“我兒子得病后，不到三年時間花了24萬元，通過醫(yī)療保險報銷了17萬元，家里的負擔減輕了。沒有這樣的好政策，我們就看不起病?！碧岬结t(yī)保政策，華池縣喬河鄉(xiāng)墩山村村民高步林說道。2018年，高步林的兒子患上尿毒癥，在給兒子看病的3年多時間里，巨大的醫(yī)療費一度讓高步林喘不過氣來，在醫(yī)保政策支持下，高步林一家重新看到了生活的希望。

像高步林這樣的貧困戶如今“看病不用愁”。近年來，市醫(yī)療保障局始終將脫貧攻堅作為最大的政治任務，聚焦貧困人口“基本醫(yī)療有保障”的目標任務，確?！皡⒈Ｈ采w、資助全到位、待遇全享受”，每年對醫(yī)保扶貧開展全面篩查和清零，做到了貧困人口100%參保、100%資助。同時，不斷完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，貧困人口住院醫(yī)療費用實際補償率達到85%以上，發(fā)揮了應有的防貧減貧作用。嚴格落實“先看病后付費”和“一站式”結報工作，全市185家定點醫(yī)療機構全部落實“先看病后付費”和“一站式”結報，1277家村衛(wèi)生室全部落實即時結報。

“全民參保一個也不能少！這是我們醫(yī)保人的最終目標?！笔嗅t(yī)療保障局負責人馬海英說。據了解，我市平均每年城鄉(xiāng)居民參保人數220萬人， 參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，基本實現了“應保盡保”。

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院。通訊員 張步農 攝

牽緊醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母铩芭１亲印?/p>

醫(yī)保改革的“牛鼻子”是醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母?。近年來，市醫(yī)療保障局緊緊地牽住這個“牛鼻子”，堅持在“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則下，按照“盡力而為、量力而行”的指導思想，確保基金運行健康有序。

2019年5月，我市被國家醫(yī)保局等四部門確定為首批30個DRG付費改革國家試點城市之一，也是全省唯一的試點城市，從今年1月1日正式開展模擬付費。今年6月，在國家醫(yī)保局組織的交叉評估中被評為“優(yōu)秀”等次，順利通過評估。9月1日開始，我市12家試點醫(yī)療機構正式進入實際付費階段。以實現更加精準的付費，保障醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行和參保人員的基本醫(yī)療需求，真正使醫(yī)保支付方式實現從數量支付到質量支付的升級。

同時，市醫(yī)療保障局穩(wěn)步推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行按病種付費為主的多元化復合式醫(yī)保支付方式，實行單病種、日間手術限額付費，極大提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。

慶陽市醫(yī)保局組織市管定點醫(yī)療機構為市民義診。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

打通醫(yī)保經辦服務“高速路”

為了讓醫(yī)保經辦服務更加高效便捷，我市積極深化醫(yī)保領域“放管服”改革，設置了綜合窗口，實現了一窗受理，綜合辦理，集成服務，統(tǒng)一制定并公開服務事項清單、辦事指南及服務電話，提高了經辦服務效率。嚴格落實首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和服務評價制，取消不必要證明事項3項，下放了城鄉(xiāng)居民門診慢特病確認權限。

在全市推行異地就醫(yī)直接結算，實現“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。群眾參保、異地安置和轉診轉院等業(yè)務實現網上辦理，從根本上解決了參保人員異地就醫(yī)“跑腿、墊支”的問題。同時全面開展市直城鎮(zhèn)職工門診慢病刷卡即時結報業(yè)務，極大地方便了慢病職工日常購藥，服務措施更加便民利民。

采訪中，正在給妻子辦理醫(yī)保報銷的市民梁先生告訴記者：“現在醫(yī)保報銷太方便了，再也不用幾個部門來回跑了，開了出院證明，辦理結賬手續(xù)后，在醫(yī)保大廳就可以直接辦理醫(yī)保報銷。這次住院總共花費9000多元，報銷了6000多元，非常順利?！?/p>

慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)保結算窗口。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

強化基金監(jiān)管 守好群眾“錢袋子”

醫(yī)?；鹁褪侨嗣袢罕姷摹熬让X”，為了守護好老百姓的“救命錢”，我市不斷創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，建立了基金風險預警和獎懲機制，設立風險儲備金制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，規(guī)范醫(yī)療救助標準，強化基金監(jiān)管。

今年4月22日，市醫(yī)療保障局組織市管定點醫(yī)療機構在西峰區(qū)東湖公園西門廣場開展“宣傳貫徹條例，加強基金監(jiān)管”集中宣傳活動，現場為市民發(fā)放《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》讀本和問答手冊等宣傳資料4300多份。同時，多次開展打擊欺詐騙保專項治理行動，采取日常檢查、“雙隨機一公開”檢查、交叉互查等形式，對醫(yī)藥機構實施全覆蓋監(jiān)管，對欺詐騙保違法違規(guī)行為形成無死角、嚴打擊、重懲罰的高壓態(tài)勢。

自2019年7月以來，檢查發(fā)現全市醫(yī)藥機構違規(guī)基金1183.81萬元，追回或加倍追回基金1569.30萬元。通過政府購買服務的方式，引入社會力量第三方專業(yè)機構參與監(jiān)管。并通過公布舉報投訴電話，建立舉報人獎勵制度和保密制度，在全市聘請社會監(jiān)督員136名。2020年6月發(fā)放了首例舉報獎勵金，推動了舉報獎勵制度的落實落地。

此外，市醫(yī)療保障局全力做好疫情防控醫(yī)療保障工作，實施“先救治后結算”制度，從2020年起為全市定點救治醫(yī)院及時撥付預付金3580萬元，為572家企業(yè)開展階段性減征、緩繳基本醫(yī)療保險費2525.69萬元，籌措疫苗經費2.52億元，為全民接種工作提供了資金保障，為疫情有效防控提供了有力支持。

市醫(yī)療保障局工作人員向市民解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

降低醫(yī)藥負擔 打好醫(yī)保“惠民牌”

為了讓大病患者與貧困人員能醫(yī)、敢醫(yī)。市醫(yī)療保障局將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標準從2016年人均540元提高到2021年人均860元，于2019年制定出臺了《慶陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》，建立了“六統(tǒng)一”制度，解決了統(tǒng)籌層次低、政策不統(tǒng)一、經辦不規(guī)范、基金池子小、抗風險能力弱的問題。

同時，不斷擴大疾病保障范圍，將城鄉(xiāng)居民門診慢特病擴展到4類52種，城鎮(zhèn)職工門診慢特病擴展到3類35種，重大疾病病種增加到30種。將城鎮(zhèn)職工腫瘤放化療等4種治療情形的門診醫(yī)療費用按住院費用報銷。對甘肅省慢特病信息系統(tǒng)中參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“高血壓糖尿病”患者，全部納入范圍，門診藥品費用納入統(tǒng)籌基金，在限額內按比例支付，簡化認定程序，有效減輕了參保群眾就醫(yī)費用負擔，讓醫(yī)保改革紅利惠及群眾。

醫(yī)護人員向群眾發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊。隴東報全媒體記者 黃飛 攝